Convention entre l’ASI et TarifSuisse entérinée en 2022

Retour sur la présentation de l'ASI en juin 2022.
Le formulaire d’adhésion à la convention peut être téléchargé sur le site de l’ASI ou ici
La convention OPAS 7 est une convention administrative et non pas tarifaire, les contributions à charge des assureurs sont déjà définies dans OPAS et ne nécessitent pas d’accords tarifaires. Il s’agit donc d’une convention sur les remboursements des prestations et les contrôles. Une exception est toutefois faite pour les séjours hospitaliers.

La LaMal prévoit que le patient paie la prestation sauf convention contraire. Il a droit au remboursement par son assureur. On parle alors de tiers garant. Il est indispensable d’avoir une convention pour donner la possibilité à l’infirmière d’envoyer ses factures directement à l’assurance c’est le système du tiers payant. Sans adhésion à la convention c’est le système du tiers garant qui est appliqué, il n’y a pas d’autres possibilités.

La définition, des soins ambulatoires intègre deux aspects :
1. Les soins à l’extérieur ou au domicile du patient.
2. Les soins dans les propres locaux du soignant à son domicile ou dans un cabinet.
Ainsi, il faut un numéro RCC pour les soins ambulatoires à l’extérieur ou au domicile du patient et un autre numéro RCC pour les soins effectués dans une structure de jour ou de nuit
Chaque canton doit autoriser la personne à pratiquer à charge de l’AOS (Assurance obligatoire des soins.)

Le processus d’adhésion est le suivant:
 Autorisation de pratique >> Admission à pratiquer à charge AOS >> 1 n° RCC >> Adhésion à la convention

 Depuis le 1er janvier 2022, il faut un numéro RCC pour chaque canton. Il faut donc suivre le processus ci-dessus pour chaque nouvelle obtention.
Lorsqu’elle traite des patients extra-cantonaux (qui résident hors de son canton) l’infirmière doit remplir les critères du lieu du soin où elle exécute la prestation. Elle peut soigner toutes les personnes des autres cantons pour autant que les patients se déplacent dans son canton.
Le coût des soins est défini par le canton du lieu de soin par contre le payeur du tarif résiduel est le canton de domicile du patient.

Télécharger le document sur le financement des soins extracantonaux ici

Tout d’abord il s’agit d’obtenir une autorisation de pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS)
A l’obtention de cette autorisation, l’infirmière peut pratiquer mais pas encore facturer.
Ensuite l’infirmière doit faire une demande pour un numéro RCC qui lui permettra de facturer ses prestations, d’envoyer des factures aux assureurs et d’être reconnue dans le système des assurances. Ce principe est rétroactif, c’est à dire que l’infirmière pourra remonter jusqu’à la date de l’autorisation de pratiquer et facturer ainsi toutes les prestations effectuées depuis cette date.
Tant que le soignant n’a pas adhéré à la convention administrative, la facturation ne pourra être faite que selon le système du tiers garant. Une fois l’adhésion validée, le soignant peut facturer selon le système du tiers payant. L’adhésion entre en vigueur le jour de la réception de la demande par l’ASI.
Il y a des mesures transitoires concernant l’adhésion à la convention. Si l’inscription a été faite avant le 1er juillet 2022 l’adhésion est rétroactive au 1er janvier 2022. A partir du 1er août 2022 l’adhésion est valable dès la date de réception par l’ASI de la demande.
Cette procédure dépend du type de cas, voici ci-dessous cinq exemples :

1. Nouvelles indépendantes qui débutent
Après avoir reçu l’autorisation elle doit immédiatement demander son numéro RCC et simultanément adhérer à la convention afin de pouvoir facturer en tiers payant. Elle devra signaler son numéro RCC à l’ASI pour qu’un accouplement soit fait entre ce numéro et l’adhésion à la convention. L’ASI informe TarifSuisse qui informe Sasis

2. Ancienne indépendantes avec autorisation de pratique
Pour ces personnes aucune démarche à faire

3. Anciennes indépendantes qui ont plusieurs RCC
Pour ces personnes qui ont obtenu un numéro RCC avant 2022, l’adhésion à la convention administrative est comptabilisée pour chaque numéro RCC. C’est une procédure assez lente et durant cette période il est possible que l’assureur refuse de payer en tiers payant

4. Indépendantes ayant déjà un RCC en demande d'une nouvelle autorisation dans un nouveau canton
Dans ce cas on a exactement le même cas de figure que pour les nouvelles indépendantes

5. Anciennes indépendantes avec plusieurs autorisations de pratique mais qu’un seul RCC
Dans les cantons où elles n’ont pas de numéro RCC elles ne pourront pas facturer leurs prestations. Leurs factures seront refusées. Elles doivent faire une démarche par canton. (Demander RCC et Adhérer à la convention et signaler à l’ASI pour accoupler.)

Ces démarches ont un coût pour les infirmières. Pour l’admission de pratiquer il n’y a pas de formulaires simplifiés car l’analyse complète de la demande doit être faite à chaque demande et cela ne va pas couter moins cher. Des discussions sont en coure avec SASIS pour les coûts des demandes de numéros RCC.

Sortie des fournisseurs de prestations
Lorsqu’un fournisseur de prestation souhaite sortir de la convention, il doit faire une déclaration écrite à l’ASI six mois à l’avance. Le retrait de l’autorisation de pratique entraine une sortie automatique de la convention administrative.

Prise en charge des prestations lors d’un séjour hospitalier
Le soignant ne peut pas facturer des prestations lors d’un séjour hospitalier du patient à part le jour de l’entrée et le jour de sortie du patient.

Il est également possible d’effectuer des évaluations des soins requis ou de coordination qui s’imposent lors du séjour hospitalier ou qui sont en vue du déroulement optimal de la prise en charge si on a une amélioration de la continuité des soins. C’est plus confortable et qualitatif pour le patient.

Contrôle fait par les assurances, Economicité adéquation et efficacité
Les assurance ont l’obligation de contrôler l’aspect efficace adéquat et économique des prestations. Il y a trois niveaux de contrôles:
1.     En interne dans l’assurance en consultant les échanges de courrier entre le soignant et l’assureur
2.     Directement auprès des fournisseurs de prestations
3.     Auprès de l’assuré

Si les conditions ne sont pas remplies, l’assureur est en droit de réduire les prestation elle doit fournir une motivation professionnelle où elle indique quelles sont les prestations modifiées, pourquoi elle le fait et quels sont les liens avec les documents qu’elle avait à disposition pour prendre cette décision.

 Si la décision de réduction des prestations a été faite en interne chez l’assureur, c’est la date du courrier qui fait foi. Si l’assureur se déplace chez le patient ou chez le soignant pour annoncer sa décision,  et indique sa décision c’est la date de la visite qui fait foi.

Il n’y a pas d’effet rétroactif à part si il y a des conditions cumulatives parce que le soignant n’a pas respecté les délais ou s’il y a une violation flagrante des critères (Economicité adéquation et efficacité) constatés et prouvés par l’assurance.


Source: ASI / Curacasa 2022 - https://youtu.be/yzus82znEzU